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请党组织在实践中考验我！ 此致 敬礼！（注意：此致前要空两格，敬礼是顶格写） 志愿人：xxx 某某某某年某月某日 3
本人经历（包括学历） 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位、任何职（严格按照“在证明人（班xx地区xx学校读什么”的格式写，没主任或当有任职即不写，注意大学里要具体写时同学） 到所在班级） 1993年9月 1999年7月 在舟山市定海区舟嵊小学读小学 副班长 张三 1999年9月 2002年7月 在舟山市定海五中读初中 文娱委员 李四 2002年9月 2005年7月 在舟山市舟山中学读高中 王五 2005年9月 至今 在浙江财经学院东方学院04工程管理读大学 班长 周六 4
何时何地加入中国共产主义青年团 例：2001年12月在浙江省舟山市定海五中加入中国共产主义青年团 何时何地参加过何种民主党派或工商联，任何职务 没有即写“无”， 有参加过就按照要求写明 何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动，以及有何其他政治历史问题，结论如何 没有即写“无”，有参加过就按照要求写明 何时何地何原因受过何种奖励 （注意：只写大学时期和高中时期县市级及以上的所获得的奖励，不要写小学，初中和高中时期县市级以下所获得的荣誉。） 例： 05-06学年获浙江财经学院东方学院“三好学生”荣誉称号 05-06学年获浙江财经学院东方学院优秀学生三等奖学金 05-06学年获浙江财经学院东方学院暑期社会实践先进个人 何时何地何原因受过何种处分 没有即写“无”，有过处分就按照要求写明 5
家庭主要成员情况 配姓名 偶 籍贯 民族 出生年月 此栏无参加工作时间 需填单位、职务或职业 写 其关系 他（若有亲生成兄弟姐妹，姓名 学历 政治面貌 出生年政治面貌单位、职务或职业（写明在月（某（有中共党员，中共预备党员，共青团员，群众，民主党派-具体派别，五种） 户籍员 也要写明） 姓名 年某月某日） 某地区某工作单位担任何职务，若没有参加工作即写某地区在家务农） 父亲 张三 李四 王五 母亲 1965年中共党员 10月7日 1968年群众 10月7日 浙江省舟山市政府市委书记，市人大常委会主任 （政治工作的示例） 浙江省舟山市百花镇陈家村338号在家务农（没有参加工作的示例） 姐姐 1985年中共预备浙江省舟山市第一医院住10月7党员 院部护士长（有工作单位日 的示例） 1997年共青团员 浙江省舟山市定海区舟嵊10月7小学读小学（学生的示例） 日 （其余各项与父母亲等的写法相同） 弟弟 周六 主要社会关系情况 祖父（要规 范称谓，不要写爷爷、奶奶） 祖母 舅舅 姑姑 6
需要向党组织说明的问题 没有即写“无”，有则仔细说明问题 本人签名或盖章 写自己的姓名 2009 年 月 日
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