建筑工程从业人员健康登记卡
姓 名 是 是 否 否 所在项目 班组 个人及家属 是否从湖北返回 是 否 联系方式 是 否 否 个人及家属是否前往湖北 个人及家属 是否接触湖北来闽人员 个人及家属 是否途经 湖北 个人及家属 是 是否出省 （除湖北外）否 个人及家属 是 是否出国 出境 存在上述情况之一的，请填写时间、交通工具班次（火车、大巴、飞机） 是否出现发是 否 具体症状及烧、乏力、处置措施 干咳等症状 其他需要说明的事项 备注：1．统计往返时间从2020年1月25日起算；2．家属只统计随行在一起的；3．请在是或否栏打√。 本人承诺：对以上填报信息的真实性负责。
签名：
2020年 月 日
- 2 -
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容